Conventionné secteur 2 avec optam-co cmu

Que signifie OPTAM – OPTAM CO ?

Établi en remplacement du contrat d’accès aux soins (CAS) qui était un contrat entre les médecins officiels du secteur 2 et l’assurance maladie : l’OPTAM est un dispositif qui permet de maîtriser la grille tarifaire pratiquée par certains spécialistes de la médecine. Le but de l’OPTAM, est d’octroyer des remboursements par la mesure supplément honoraires des malades. Le contrat de l’OPTAM dépend de l’engagement du médecin, et celui-ci se renouvelle chaque année :

Ce contrat est uniquement pour les professionnels de santé du secteur 2 ;

L’OPTAM-CO implique les experts de la chirurgie ou de la gynécologie-obstétrique du secteur 2.

En référence des prix du secteur 1, les médecins qui ont signé l’option prix du contrat(OPTAM), sont obligés de ne pas excéder le taux moyen de 100% du dépassement d’honoraires. Ce pourcentage étant calculé par l’assurance maladie selon en se basant sur l’activité des 3 années précédentes.

Les détenteurs de la CMU-C et de l’ACS sur présentation de leur certificat sont exemptés des frais du dépassement d’honoraires.

Bon à savoir :

Qu’est-ce qu’un médecin OPTAM ?

Un médecin ayant signé le contrat de l’OPTAM doit impérativement exercer en en mesurant l’excédent des honoraires. De ce fait, conformément aux prix du secteur 1, le médecin qui a signé l’option prix du contrat(OPTAM), est obligé de ne pas excéder le taux moyen de 100% du dépassement d’honoraires. Ce pourcentage étant calculé par l’assurance maladie selon en se basant sur l’activité des 3 années précédentes. Hormis les malades du CMU ou ACS dont la couverture est totale, Assurance Maladie rembourse aux mêmes taux, c’est-à-dire à 70%.

Comment faire pour reconnaître un médecin OPTAM ?

Plusieurs manières vous permettent de distinguer un médecin signataire l’OPTAM notamment :

• Premièrement vous pouvez visiter le site Ameli ; qui vous propose une liste complète ces professionnels de santé ;
• Secondement vous questionner directement votre médecin afin de notifier s'il est signataire de ce contrat.

Il est impératif d’être pris en charge par une mutuelle que votre professionnel de santé soit de l’OPTAM ou pas. Pour sélectionner une mutuelle couvrant les tarifs excessifs en relation avec les dépassements d’honoraires, nous mettons à votre disposition notre comparateur qui vous permettra de choisir parmi les meilleures propositions du marché.

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Conventionné secteur 2 avec OPTAM : comment cela fonctionne?

Un professionnel de santé pratiquant dans le secteur 2 de fixer ses frais selon son bon vouloir. Dans le cas où les prix sont élevés par rapport à ceux de la Sécurité sociale, le reste à charge est payé par le client et sa complémentaire. Cependant, si c’est un professionnel du secteur 2, il est obligé de ne pas excéder le taux moyen de 100% du dépassement d’honoraires en référence aux prix du secteur 1.

Le médecin signataire en secteur 2 avec OPTAM-CO est chirurgien ou gynécologue-obstétricien. Par opposition au contrat de l’OPTAM, les médecins spécialistes pourront faire partie en ayant effectué un minimum de 50 actes. En consultant un médecin du secteur 2 OPTAM, vous pourrez sélectionner parmi une pluralité de professionnels de santé tout en réduisant le reste à charge.

Par conséquent, le prix pour la consultation de ce médecin OPTAM n’excède pas 60 €. Hormis les malades du CMU ou ACS dont la couverture est totale, l'Assurance Maladie remboursera à 70%.

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Comment localiser un médecin adhérent OPTAM ?

Il très souvent difficile de trouver un médecin faisant preuve de contrôle d’honoraires proche de notre lieu de résidence ; c’est la raison pour laquelle les services de l’OPTAM vous permettent de profiter des frais de consultation limité avec les professionnel de santé du secteur

Comment faire pour avoir une des médecins de l’OPTAM ?

Pour trouver facilement la liste des professionnels de santé ayant adhérés à l’OPTAM, l’annuaire santé du site Ameli vous la fournit. La possibilité vous est offerte de faire des recherches géo-localisées et ils sont classés selon la spécialité des médecins. Un professionnel de santé de l’OPTAM sera reconnu à partir du filtre de recherche «Honoraires avec dépassements maîtrisés». La liste est aussi disponible à travers l’application Ameli pour téléphone. Enfin demandez directement à votre soignant en consultation ou via téléphone s’il est conventionné par l’OPTAM.

Quelle distinction y a-t-il entre un médecin OPTAM ou non OPTAM ?

La maîtrise des tarifs de consultation est ce qui fait la distinction majeure entre un professionnel de santé de l’OPTAM et celui qui n’appartient pas à ce contrat. Se référant aux prix pratiqués au secteur 1, les médecins de l’OPTAM du secteur 2 ne doivent pas excéder un taux moyen de 100% du dépassement d’honoraires, ce pourcentage étant calculé selon l’activité des 3 années précédentes. L’assurance maladie et la mutuelle remboursent bien les clients des médecins de l’OPTAM, OPTAM-CO parce qu’ils contrôlent mieux leur dépassement d’honoraires. La consultation d’un médecin non OPTAM entraîne une hausse de votre reste à charge et il est possible que vous soyez non-remboursé par votre complémentaire santé.

Dépassements d’honoraires moins bien remboursés et mutuelle santé

L’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) remplaçant du Contrat d’accès aux soins (CAS) au 1er janvier 2017 a changé la convention médicale qui régit les relations entre les médecins libéraux conventionnés secteur 2 et l’Assurance maladie. Au premier le principe parait simple… et vertueux. Le médecin (secteur 2) ayant souscrit à l’OPTAM accepte de limiter ses dépassements d’honoraires.
En contrepartie, Il obtient plusieurs bénéfices tel qu’un allégement des charges sociales ; quant à son patient, il bénéficie d’une meilleure prise en charge de ses frais de santé par l’Assurance maladie.

Cependant que deviennent les complémentaires santé ? Encore maintenant, ces dernières n’étaient pas limitées dans les remboursements des dépassements d’honoraires. Cette époque est dépassée. Depuis le 1er avril 2015, les contrats santé responsables, remboursent moins bien les consultations des médecins secteur 2 non-adhérents à la convention d’accès aux soins.

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Dans ces circonstances, deux issues s’offrent alors aux patients : attendre longtemps, parfois plusieurs mois, un rendez-vous auprès d’un professionnel signataire de l’OPTAM ou consulter plus vite un médecin non signataire mais nettement moins bien remboursé.

La convention d'accès aux soins

Mis en place par l’Assurance maladie, l’option pratique tarifaire maîtrisée est un accord auquel peuvent adhérer, depuis le 1er janvier 2017, les médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d’exercer) en secteur 2.

Cela concerne des médecins :

Conventionnés secteur 2 et les médecins bénéficiant d'un droit permanent au dépassement

Détenteurs des titres leur permettant d'exercer en secteur 2 et qui s’installent pour la première fois en libéral

Conventionnés secteur 1 qui se sont installés avant le 1er janvier 2013 et qui ont les titres pour accéder au secteur 2

L’agent signataire de l'OPTAM, accepte de ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d’honoraires. Ce taux est calculé avec pour base des tarifs applicables aux praticiens secteur 1.

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En échange, la signature d’un médecin de l’OPTAM permet au patient d’obtenir une meilleure prise en charge de ses consultations à la fois par l’Assurance maladie mais également par sa complémentaire santé responsable.

L’OPTAM a une signature pour une durée de 1 an renouvelable par tacite reconduction, mais le médecin peut revenir sur son adhésion à tout moment.

Remboursements médicaux et OPTAM

L’accord d’un médecin conventionné secteur 2 à l’OPTAM donne la possibilité à ses patients d’obtenir un meilleur remboursement de leurs frais de santé par l’Assurance maladie et par leur complémentaire santé.

OPTAM et remboursement de l’Assurance maladie

L’Assurance maladie pratique, pour certaines consultations ou actes médicaux, des écarts de remboursement selon que l’assuré consulte un médecin conventionné secteur 1 (qui ne pratique pas les dépassements d’honoraires) ou un médecin secteur 2.
En ce qui concerne les médecins adhérents à l’OPTAM cette différence de remboursement a été supprimé par l’Assurance maladie. Les consultations et actes pratiqués par un médecin adhérent à l’OPTAM sont remboursés par la Sécurité sociale de la même manière que pour un conventionné secteur 1.

Dans la supposition où l’assuré a respecté le parcours de soins coordonnés.
Le patient souhaitant obtenir une meilleure prise en charge de ses frais de santé par la Sécurité sociale, doit consulter soit :

Un médecin conventionné secteur 1

Un médecin conventionné secteur 2 signataire de l'OPTAM

OPTAM et remboursement de la mutuelle santé

Quand le patient a une complémentaire santé, une partie voir souvent la totalité de ses dépenses de santé, non remboursées par l’Assurance maladie communément appelée ticket modérateur sont prises en charge par son contrat.
De cette façon, le contrat santé est plausible de proposer le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents à l’OPTAM.

De surcroit, quand le contrat responsable dédommage les dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM, il doit alors mieux se charger de ceux des médecins ayant adhéré à l'OPTAM. Cette différence doit être au moins égale à 20 % par rapport au tarif de base de la prestation. Presque la totalité des contrats santé collectifs et une grande partie des contrats santé individuel sont de nos jours des contrats responsables (plus de 90 % des contrats santé). Pourquoi cela ? Tout simplement parce que ces contrats santé responsables proposent des avantages sous forme de déductions fiscales et parfois sociales des cotisations (contrats collectifs obligatoires en entreprise pour tous les salariés depuis le 1er janvier 2016) sans oublier une taxe réduite sur les conventions d’assurance (7 % au lieu de 14 %).

L’assuré désirant obtenir une meilleure prise en charge par sa mutuelle santé de ses dépenses de soins doit consulter un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2 adhérent à l'OPTAM.

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Qui peut adhérer à l'OPTAM ?

Seul un faible nombre de médecins conventionnés secteur 2 avait adhéré au Contrat d’accès aux soins particulièrement dans les grandes agglomérations. Pourtant un bon nombre de praticiens notamment les spécialistes, sont conventionnés secteur 2. L’OPTAM s’inscrit dans la lignée du CAS, qui a été mis en place récemment, il convient de patienter afin de voir quelle sera son amélioration.
Le nombre très faible de médecins signataires du CAS/OPTAM surtout chez les spécialistes (principalement les ophtalmologues et gynécologues) présente deux dangers pour les assurés :

L’accroissement de leur reste à charge alors même qu’ils disposent d’une complémentaire santé si leurs médecins n’ont pas signé l'OPTAM

Attendre longtemps avant d’obtenir un rendez-vous chez leurs médecins conventionnés secteur 1 ou secteur 2 signataires de l'OPTAM

Pour connaitre si un médecin souscrit à l’OPTAM deux possibilités :

Poser directement la question à lui-même

Poser directement la question à lui-même Soit aller voir l’annuaire santé de l’Assurance maladie. Pour chaque praticien conventionné secteur 2 le site indique si oui ou non celui-ci est signataire de l'OPTAM

Est

C'est quoi conventionné secteur 2 avec Optam ?

Quel remboursement pour conventionné secteur 2 ?

Quel secteur prend la CMU ?